Директору МАУ г.Ялуторовска
«Ялуторовский комплексный центр
социального обслуживания населения»
М.Г. Островской
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные услуги, дата рождения: ___________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии): паспорт
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан:
серия: номер:_ _ выдан:__ _______________________
_________________________________________________________________
Прошу оказать срочные социальные услуги:______________________________
__________________________________________________________________
На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” для включения в реестр получателей социальных услуг:____________________________ (согласен/не согласен)
Дата ___________________ Подпись